Antragsteller
(Eltern/Vormund):

Vorname:

Nachname:

Straße, Nr.:

PLZ, Ort:

E-Mail:

Telefonnummer:

Angaben zum Kind:

Vorname:

Nachname:

Geschlecht:männlichweiblich

Geburtsdatum:

Gewicht (kg):

Körpergröße (cm):

Rohlstuhl:NeinJa

Diagnose:

Gesundheitliche Verfassung des Kindes/ Reise-
und Belastungs-
fähigkeit:

Medikamente:NeinJa

wenn ja, welche:

Hinweis
Bitte haben Sie Verständnis dafür, dass wir wegen einer hohen Nachfrage nur einige Kinder zum Spenden-
sammeln in unser Programm aufnehmen können.
Dieser Antrag garantiert keinerlei Rechte und Ansprüche zur Aufnahme in das Spendenprogramm.